本期由主讲人瞿长宝教授为大家详细解读尿路上皮癌。接下来是分讲人张明副主任医师、李超主任医师解答《泌尿健康100问》中80-85问。
危险的血尿——尿路上皮癌
瞿长宝，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，北京大学人民医院石家庄医院、石家庄市人民医院党委书记。中国科协科普中国专家，中国中西医结合学会理事，河北省急救医学会副理事长，河北省中西医结合学会常务理事，河北省医学会男科学分会候任主任委员，河北省医师协会男科医师分会候任主任委员，河北省急救医学会泌尿外科专业委员会主任委员，河北省药学会泌尿男科药学专业委员会主任委员，以第一作者或通讯作者在SCI、中文核心期刊等发表杂志20余篇，主持省自然科学基金、省财政厅医学重点项目多项，以第一完成人获得2024河北省科学技术进步奖二等奖，荣获2020年度河北省优秀共产党员荣誉称号。
在我们的日常生活中，有些朋友可能会出现在排尿时发现尿液颜色变成了红色的情况，有的为深红色，有的为淡红色，还有的可能跟洗肉水类似，甚至有个别的尿液中含有一些暗黑色的血块，这种情况就是我们所说的肉眼血尿。很多朋友对血尿存在一定的误区，尤其是无痛性肉眼血尿，以为这只是上火、劳累或者尿路感染引起的小问题，往往选择忽视或自行用药。但是，这是非常危险的，因为在血尿的背后，隐藏着一种非常严重的疾病——尿路上皮癌。尿路上皮癌分为下尿路尿路上皮癌，以膀胱癌为主；还有上尿路尿路上皮癌，以肾盂癌、输尿管癌为主。他们都是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，若没有及时发现和治疗，将会对身体健康造成极大威胁。今天，我们就来详细了解尿路上皮癌，认清肉眼血尿这个危险信号，提高对该疾病的认知。
尿路上皮癌目前的病因还没有完全明确，但已经确定有一些危险因素与尿路上皮癌的发生密切相关。吸烟是目前公认的尿路上皮癌，尤其是膀胱癌最主要的危险因素。香烟中含有的多种致癌物质进入人体后，随尿液储存于膀胱，这些致癌物质与膀胱上皮细胞长期接触，导致细胞发生基因突变、异常增殖，从而诱导癌症发生。有研究显示，吸烟者患膀胱癌的风险是不吸烟者的2-4倍，且吸烟量越大、时间越长，患病风险越高；即使戒烟后，患病风险也需要很多年才能逐渐降低。其次长期接触某些化学物质的人群，也是尿路上皮癌的高发群体。这类化学物质主要包括芳香胺类化合物、多环芳烃、氯代烃类等，比如染料行业、橡胶行业、皮革加工等，这些行业的工作者很容易通过呼吸道、皮肤接触等途径受到影响，增加尿路上皮癌的发病风险。此外，家族的遗传因素、慢性炎症或泌尿系结石刺激及年龄、性别等很多因素都可能增加罹患尿路上皮癌的风险。
尿路上皮癌的症状因发病部位、肿瘤分期不同而有所差异，其中血尿是尿路上皮癌最典型、最常见的症状，约 90%的膀胱癌患者、80%的肾盂癌和输尿管癌患者都会出现不同程度的血尿。血尿发生时通常没有明显的疼痛或不适感，不像尿路感染那样伴有尿频、尿急、尿痛，也不像尿路结石那样伴有腰部或下腹部剧烈疼痛，因此容易被忽视。血尿也并不是持续出现，而是有时出现，随即消失，没有规律，可能间隔几天、几周甚至数月，非常具有欺骗性和迷惑性。患者血尿的颜色、性状也并不相同，鲜红色、暗红色或洗肉水样色都有可能，需要注意的是，血尿的严重程度与肿瘤的恶性程度、分期并不一定成正比，即使是少量血尿，也可能是早期尿路上皮癌的信号，不能掉以轻心。
尿路上皮癌的诊断需要结合患者的症状、病史、体格检查以及多种影像学检查、实验室检查和病理检查，其中病理检查是确诊尿路上皮癌的“金标准”，只有通过全面、准确的诊断，才能明确肿瘤的部位、分期、病理类型，为后续制定个体化的治疗方案提供依据。病史询问除了详细了解血尿等症状的表现外，还会了解患者家族史、吸烟史等。而影像学检查可以通过B超、CT或核磁等了解整个尿路的情况，分辨是否在某一部位存在肿瘤性病变，是临床中最常用的检查方法，对尿路上皮癌诊断的敏感性和准确性非常高。当病情不典型，影像学检查存在困难，就需要利用内窥镜的手段，直接观察尿路情况来判断是否有肿瘤。最常用的检查就是膀胱镜或输尿管镜，它们是一种可以通过尿道开口进入尿路的医疗器械，前端有摄像装置，可以将膀胱或输尿管、肾盂内的情况实时传输到外面的监视器上，从而使医生可以直观的观察到尿路内的情况。发现病变后，如果角度和位置合适，还可以通过镜子来钳夹一些病变组织，用来进行病理检查，明确病变性质，从而确定诊断。此外，还有一些辅助检查，比如尿脱落细胞学检查、尿液甲基化检测或免疫荧光检测等，也在一定程度上提高了尿路上皮癌的诊断成功率，且避免了内窥镜检查对患者带来的痛苦。
尿路上皮癌的治疗需根据肿瘤部位、分期、病理分级及患者身体状况制定个体化方案。随着医学技术发展，治疗手段已从传统手术、化疗，拓展到靶向治疗、免疫治疗基因检测等新兴领域，通过全程综合个体精准化的管理，显著改善了患者预后。
膀胱癌是尿路上皮癌中最常见的类型，治疗需根据是否有肌层浸润来区分对待。非肌层浸润性膀胱癌局限于膀胱黏膜或黏膜下层，未侵犯肌肉层，可以理解为早期膀胱癌。这种情况首选治疗方式为经尿道膀胱肿瘤切除术，术中医生将电切镜从尿道置入膀胱内，可以充分检查膀胱，并在镜下切除病变，是一种创伤非常小的手术方式。这种手术不仅是去除可见肿瘤，还可以对肿瘤基底及周围黏膜进行活检，明确是否存在残留癌细胞，为病情更加精细地分级分期，我们称为诊断性电切，为后续治疗提供重要依据。术后患者需要进行膀胱灌注化疗药物，定期利用一根细长的小尿管将化疗药物灌入膀胱，起到减少膀胱癌复发的作用。依据具体病情不同，灌注药物不同，灌注时间也不尽相同。术后需每3-6个月进行膀胱镜检查，连续2年无复发可延长复查间隔，但膀胱癌整体复发率较高，患者需要进行长期的定期复查，当膀胱癌反复复发，或者病情升级，则会根据具体情况加用全身化疗或免疫治疗等，必要的时候，则需要进行膀胱全切除。
当肿瘤侵犯膀胱肌肉层，甚至穿透肌层侵犯周围组织时，就称之为肌层浸润性膀胱癌，可以理解为较为晚期的膀胱癌，这类膀胱癌恶性程度更高，易发生转移，治疗方法与非肌层浸润性膀胱癌不尽相同。根治性膀胱切除术+尿流改道是这类膀胱癌的标准治疗方案，手术需切除整个膀胱、前列腺（男性）或子宫、阴道前壁（女性），同时清扫盆腔淋巴结。然后重建尿液排出通道，常见方式包括截取一段回肠或结肠代替膀胱，从腹部造口排出，这种术后患者需要在腹部佩戴尿袋。对于身体情况良好，肿瘤条件允许的患者，可以将代替膀胱的肠管做成类似膀胱状，依然在体内与尿道相连接，这样形成原位新膀胱，患者就不用在腹部造口了，也就不用在腹部佩戴尿袋了，显著提升了患者生活质量。目前最新研究显示，对于肌层浸润性膀胱癌，术前进行2-3个周期的新辅助化疗对于延长患者生存期具有显著意义。新辅助化疗的意思是在手术前进行全身用药化疗或靶向联合免疫治疗，这样可以缩小肿瘤体积、降低分期，提高手术切除率，减少手术风险，同时提高患者生存期。
对于上尿路尿路上皮癌，无论是肾盂癌还是输尿管癌，目前都以患侧肾、输尿管全切除为首选治疗方案，术后再依据病理等进行辅助化疗等。
肿瘤已发生远处转移的称为晚期尿路上皮癌，这一类主要以药物治疗为主，以控制症状、延长生存期、提高生活质量为目的。目前，吉西他滨联合铂类化疗仍然是基础，但化疗副作用较大，如恶心呕吐、骨髓抑制、肾功能损伤等，患者耐受性较差。而抗体耦连类药物联合免疫检查点抑制剂已经在尿路上皮癌中显示出了极大的效果，显著提高了晚期尿路上皮癌的生存期，是尿路上皮癌全程综合管理的重要组成部分，为尿路上皮癌的综合治疗提供了强有力的新武器。
尿路上皮癌治疗需遵循“分期分层、个体精准”原则：早期以局部治疗为主，切除病变，保留器官，预防复发；进展期强调“根治性治疗+辅助/新辅助治疗”，降低转移风险；晚期以免疫、靶向等精准治疗为主，延长生存期。随着医学技术发展，越来越多的新药和新方案正在临床试验中，未来尿路上皮癌患者的预后将进一步改善。同时，患者治疗后的长期随访和生活方式调整如戒烟、避免接触致癌物质等也是提高治疗效果、减少复发的关键。
张明，河北医科大学第二医院泌尿外科副主任医师，硕士研究生导师，河北省医师协会男科学分会工作秘书，河北省预防医学会泌尿男科疾病防治专委会常务委员，河北省中西医结合学会泌尿外科分会委员。
80.睾丸扭转很容易被误诊或延误治疗，原因是什么？
首先睾丸扭转发病机制隐蔽，睾丸扭转是精索内的血管和输精管发生扭曲，导致睾丸血液供应受阻。其发病可能与睾丸解剖结构异常（如睾丸系膜过长、睾丸引带发育不良等）有关，这些解剖因素在平时可能无明显症状，仅在剧烈运动、体位变化或睡眠时突然诱发扭转，初期难以通过常规检查快速判断。其次发病时间不确定：扭转可发生在任何时间，且起病急骤，部分患者可能在症状出现后数小时内才就医，而此时缺血时间已较长，增加了诊断难度。睾丸扭转的主要症状是睾丸剧烈疼痛，但疼痛可能放射至腹股沟、下腹部，类似腹股沟疝、睾丸炎、附睾炎等疾病的表现。部分患者或家属误以为疼痛是“运动拉伤”“炎症”等小问题，自行服用止痛药或观察，未及时就医，导致扭转时间延长，错失最佳治疗时机（一般认为6小时内复位成功率较高，超过12小时可能需切除睾丸）。很多青少年患者羞于表达或描述不清，可能因害羞而隐瞒症状，或无法准确描述疼痛的性质、位置及变化过程，影响医生判断。
81.睾丸扭转怎么治疗？
对于早期睾丸扭转患者，首选超声引导下手法复位恢复睾丸血供，这样可以暂时缓解睾丸缺血，为后续治疗争取时间。但手法复位不能保证完全复位，复位后虽然血供恢复，但有不全扭转情况的存在，且扭转的睾丸手法复位后再次扭转几率较大，所以睾丸扭转目前仍以手术为主要治疗方法。并且睾丸扭转要尽快实施手术，通常临床确诊睾丸扭转后，都会进行急诊手术探查固定睾丸。同时建议将对侧睾丸进行固定，有研究显示，一侧睾丸扭转后，对侧睾丸也会存在一定概率的扭转。
李超，石家庄市人民医院泌尿外科主任（范西院区），主任医师，博士，硕士生导师。中国研究型医院学会泌尿外科专委会委员，河北省健康学会泌尿男科管理分会副主任委员，河北省医学会泌尿外科学会结石学组副组长，河北省医学会男科学会委员，河北省中西医结合学会泌尿外科分会委员。
82.睾丸扭转后还能恢复正常吗？
睾丸发生扭转后，越早恢复睾丸血供，对睾丸的影响越小。但只要发生扭转后缺血，睾丸就会不同程度受损，睾丸的缺血再灌注损伤是重要因素，长期随访监测过程有睾丸萎缩的风险。随访发现扭转6h内进行复位以及扭转角度小于360°者，会有90%以上的睾丸存活率;超过6h或扭转角度大于360°，术后睾丸萎缩率明显增加;若扭转超过24h或扭转角度大于540°，术后很少有睾丸存活。因此睾丸扭转一定要做到早发现、早诊断，切勿耽误救治睾丸的最佳黄金时间。
83.如何预防睾丸扭转？
睾丸扭转病因并不完全明确，目前也没有确切的能够预防睾丸扭转的方法或措施。但我们可以从以下几方面减少扭转的风险。首先是避免剧烈或不当运动，运动前进行5-10分钟的热身活动（如慢跑、拉伸精索和腹股沟肌肉），避免突然剧烈运动导致睾丸受到过度牵拉。运动时穿着支撑性好的内裤（如三角运动内裤或运动护具），减少睾丸在运动中的晃动和碰撞。尽量减少骑马、骑摩托车等可能对会阴部造成反复摩擦或挤压的运动，若进行此类运动，需做好防护措施。其次养成良好的生活习惯，避免穿过紧的牛仔裤或内裤，选择宽松、透气的棉质衣物，减少对睾丸的压迫，长时间久坐会导致会阴部血液循环不畅，熬夜可能影响内分泌平衡，建议每1-2小时起身活动一次，保持规律作息。最重要的是警惕突发症状，睾丸扭转的典型症状为突然出现的单侧睾丸剧烈疼痛，可伴有恶心、呕吐、阴囊肿胀等。若出现此类症状，需在6小时内就医，避免睾丸缺血坏死。所以全社会都应该有睾丸扭转的相关科普知识，不要耽误就医。
84.幼儿不会说话，如果发生睾丸扭转怎么早期发现？
幼儿由于语言表达能力有限，发生睾丸扭转时难以通过言语诉说疼痛，需要家长通过观察其行为、身体症状及体征来早期识别。首先是患儿的异常哭闹且难以安抚，睾丸扭转会引发急性疼痛，婴幼儿因无法表达，常以哭闹作为主要信号，常表现为幼儿突然出现剧烈、持续性哭闹，与平时饥饿或困倦时的哭闹不同，且通过喂奶、拥抱等常规安抚方式无法缓解。孩子可能下意识将双腿屈曲、身体蜷缩，试图减轻腹部或阴囊的疼痛，当家长更换尿布或触摸阴囊区域时，孩子出现明显抗拒、挣扎或哭闹加剧。这时候观察患儿外阴，扭转侧的阴囊皮肤可能出现发红、肿胀，与对侧相比明显不对称，轻触肿胀侧睾丸，孩子会因疼痛出现身体僵硬、哭闹加重。部分患儿可能出现呕吐、食欲不振等表现，易被误认为胃肠道问题，但需结合阴囊症状综合判断，若孩子在夜间突然惊醒、哭闹，家长需检查阴囊情况。若怀疑睾丸扭转，无论是否确诊，均需第一时间送往儿科或泌尿外科急诊，避免因犹豫错过最佳治疗时间。
85.如果切除睾丸不可避免，家长应该怎样帮助孩子？
当扭转时间过长，睾丸坏死，睾丸切除不可避免时，家长的支持对孩子的生理恢复和心理适应至关重要。首先根据年龄阶段沟通病情，对于已有自我意识的儿童，可以用简单易懂的语言解释，坦诚说明手术原因，允许孩子提问，解答时避免隐瞒或过度美化，同时强调“身体其他部位仍会正常发育”。对于青春期孩子，关注孩子对“男性特征”“生育能力”的担忧，解释单侧睾丸切除通常不影响激素分泌和第二性征（如胡须、声音变粗）。观察孩子是否出现沉默寡言、拒绝社交、噩梦等心理应激反应，主动倾听其感受（如“你是不是担心和其他小朋友不一样？”），让孩子知道“害怕或难过是正常的”。若孩子出现持续焦虑、抑郁（如失眠、食欲下降、自我否定）的情况，应及时寻求儿童心理医生或社工的帮助，必要时接受心理干预。同时，家长可能因孩子的病情感到自责、恐惧，需通过亲友支持、心理咨询等方式疏导情绪，避免将焦虑投射到孩子身上（如过度限制其活动，反而强化“生病”的心理暗示）。
读者问答：
张家口的李先生：
我今年66岁，得高血压快10年了，最近检查大夫说我的肾上腺好像长了一个东西，说跟血压可能有关系，这是怎么回事？
肾上腺是在肾脏上方的一对具有内分泌功能的腺体器官，它可以分泌好多人体必需的激素，当肾上腺生长肿瘤时，分泌的激素就会增多，相应的就会对人体造成一定的影响。最常见的就是肾上腺肿瘤会使醛固酮分泌增多，也可能使肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺等激素分泌增多，这些激素都有可能会导致血压升高，所以肾上腺肿瘤是继发性高血压常见的原因。当然，绝大部分肾上腺肿瘤都是良性肿瘤，也有一些肾上腺肿瘤并不一定会导致血压升高，这个需要详细的内分泌检查才能确定。如果确实导致血压升高，我们建议还是积极手术治疗，通过外科手术切除后，大部分患者的血压都会好转，所以不用过于担心，配合医生的医嘱，充分准备手术即可。
见《河北广播电视报》2025年第47期（2025年11月21日出版）
